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谈谈源头追溯与根除预案

时间:2019-11-14 14:06:26  来源:  作者:
很多企业出现重大事故,往往把追究人的责任放在第一位,反而忽视文化、管理和系统方面的根本原因。结果,事件会重复性的出现。



其实,辨认事件发生的原因,控制缺陷影响的扩大,设计和抉择早期和提前的纠正行动,避免同类事件的发生应该是管的理核心。

调查和报告事件发生原因的基本出发点是为了识别和设计最适当的纠正行为,以防止事件的再发生,保证员工和环境的健康、安全,减少财产的重大损失。

每一源头追溯的调查与报告应包含五个阶段。


第一阶段:数据收集。

发生事件以后,应立即展开“源头追溯”的数据收集工作,以防止数据的丢失;在确保安全和有利于事件后工作和生活环境恢复的前提下,甚至应该在事件发生时和发生过程中就开始数据收集工作;


收集的信息应包括:涉及的人员,事件发生前、发生过程中和发生后的全部情况、环境因素以及其他一些与事件发生有关的信息,包括人们所采取的紧急措施。


第二阶段:源头追溯。

源头追溯的程序是:分析收集到相关的事件数据、按轻重缓急分类确认各种原因要素,清理原因之间的联系,直至找到事件发生的最根本原因,即源头为止。

源头追溯目的:找到导致事件发生的根本原因——源头,同时理清任何导致事件发生的直接和间接原因。


事件源头追溯一般可以分为四个步骤:

1) 识别发生事件的特点,定义这些特点并判定其重要性;

2) 围绕事件的特点,识别与事件发生有关的所有直接原因;

3) 将围绕直接原因的所有间接原因排列出来,然后再寻找对间接原因产生影响的所有原因,直到追溯得到事件的根本原因。对每一枝节的直接、间接及根本原因要素,设计和推荐相应的纠正措施;

4) 将分析出的原因和追溯到的源头,填入规定的表格并输入计算机系统。

事件原因的分类:按追溯过程可分为三种,即直接原因、间接原因、根本原因。

事件原因评估的过程:按照“原因”形成的一个导致事件发生的原因链,一步一步追溯,直至找到“导致事件发生”的根本原因——源头为止;

“源头” 即最最根本的原因,只有对这些根本原因进行纠正,才能防止事件的再次发生,才能防止整个系统中类似事件的发生,此“源头”为评价的终止点。



第三阶段:根除预案。


识别出源头之后,要对原因链中的诸多原因采取相应的纠正措施,以降低重复事件发生概率,进一步改善其安全性和可靠性;

设计的根除预案,要考虑一系列相关问题,如:

1) 根除预案是否防止了事件的再次发生?

2) 根除预案的可行性如何?

3) 根除预案的实行是否会导入新的风险?

4) “假设”的风险是否已经被清楚地描述?

5) 如何安排不同根除预案或纠正措施的实施顺序?

6) 实施该根除预案是否需要培训,还要哪些资源等?


为保证这些纠正措施的可行、有效且能够持续改进和发展。本阶段的重点是对事件源头采取有效的纠正行动以减少问题再次发生的概率,改善系统的可靠性与安全性。


阶段4:预案发布。

工作内容1:将源头追溯过程和推荐的根除预案输入计算机系统;

工作内容2:输入对分析结果、根除预案以及在事件中涉及的人员和管理等问题的详细解释;

工作内容3:把事件源头追溯和推荐的根除预案,通过网络和各种媒体,尽可能大范围、无保留的发布给相关环境或类似环境的工作人员,以使RCSP在更大范围内发生作用。


阶段5:结果跟踪。

结果跟踪是为了判断所确定的根除预案在解决此类问题方面是否有效。

1) 必须跟踪根除预案,以确保其实施过程的正确性;

2) 要周期性评审根除预案,检查其是否达到了预定的效果;

3) 一旦近期又发生类似事件则应严肃认真地分析以验证为什么根除预案没有达到预定的效果;

4) 当事件发生系统发生变化时,必须对变更部分重新进行RCSP;


5) 要充分利用已保存的事件分析记录,不断进行对照和总结,以使RCSP达到更好的效果。

相关的管理和合理的资源配置对于成功执行上述源头追溯和根除预案十分关键。

为能够正确的理解和执行本指南所给出的流程和方法,特对相关使用的词汇给出详细的定义,以避免任何误解和曲解。

设施—任何能够完成某一特定任务和目标的设备、指示仪表、系统、装置及工具。
实例包括:加工制造设备、反应器、管道、电缆、阀门、电气系统、控制系统、存储单元、运输设备、实验仪器、通风、采暖、空调、制冷、发射、分析装备、公用设施等。

事件——所有在我们工作环境中实时发生的事情、事故、故障状态与过程,如停电、阀门损坏、管道破裂等。

报告——将发生的事件状态,经过充分、详细的准备,通过口头描述、书面文件、计算机文件等形式汇报给相关人员,让应该了解事件真相的人能够了解其意义、后果、含意,以便采取根除预案,避免事件再发生事件。

状态——任何已发现的情况,无论它是否为某一事件的结果,它可能有不利于安全、健康、质量保证、治安、运行的或环境的影响。其来源一般为自然的过程,例如分析与计算错误、设计失误、运行异常、管理过程缺陷等均属于状态。

原因——可能产生一定影响的条件与事件称为原因。它可以是某一设备故障、操作者失误或者管理的疏漏。本标准给出了8项主要原因分类,向下划分为38个子类。

因果链——一系列的原因与结果的链条,其中某一行为所创造的条件会引起某一结果发生,而这一结果又构成新的条件,使另一事件发生。系列中前面的事件或条件称为上游原因。

直接原因——直接导致某一事件发生的原因。例如泄漏,其直接原因可能是元件或装备泄漏。再如对中不良,其直接原因可能是操作者的调整动作不到位。
间接原因——是引起某一原因事件发生的原因,但它本身并不直接导致事件发生。例如泄漏,其间接原因可能是对员工关于泄漏检查和防止的培训不够。再例如系统对中不良,其间接原因可能是操作者在换轴过程中精神不集中,没注意对中调整的细节。

源头——如果纠正此原因,可以防止事件或类似事件发生。源头并不会引起此事件的发生,它蕴含着广泛可能发生的事件,因此它是最应在逻辑上识别和纠正的基本内容。也许有一系列的原因可以识别,一个导致另一个发生,但一定要追溯到那个可以识别的最基本的可以纠正的原因。例如泄漏,源头可以追溯到管理没有保证维护的到位和可控。由此源头可以导致未使用适当的密封材料,或缺乏对器件的预防维修,这最终导致泄漏。再例如对中不良,其源头可能是培训计划问题,这又导致员工不能熟练掌握对中的调整技巧和过程。

有效的根除预案应包括
1) 管理的重点在于识别和纠正那些影响“人——机”行为的问题,包括委派有资格的人员有效地评价设备/人员的问题,推动根除预案的形成,不断跟踪和完善预案里的纠正举措。
2) 开发一套能够描述过程、识别资源和责任委任的管理流程。
3) 创造一个能够保证纠错、防错,使人员无失误操作,让设备可靠运行的机制和工作环境。
4) 创造一个鼓励员工主动报告缺陷、失误和遗漏的良好工作环境。
5) 设计好源头追溯与根除预案的个人培训计划。
6) 对管理人员进行事件识别和报告的培训,包括对早期的原发性问题的识别。
7) 创造和设计能够保证在事件劣化开始时就能够快速跟踪调查与识别,以确定其源头和纠正措施的程序。
8) 采取分类和趋势跟踪机理,辨识连续导致问题发生的原发性因素之源头。

追溯过程包括分析数据,识别原因,汇总发现的问题,将发现的问题加以分类,主要原因分类范畴为:设备、材料问题、程序/流程问题、人的失误、设计问题、缺乏培训、管理问题、外部问题。

这些原因是仔细挑选出来的可以含盖所有的内容,其运行要素为设备、设计、材料、人员、过程和培训,它们决定着人——机运行的质量和效率,必须对上述六个要素加以管理。因此,管理要素也就变得十分重要。而外部因素是不可控的,它就成为第八个要素。这些要素可以构成一个逻辑因果链,如图1所示 。(注意:直接、间接以及源头因素可以发生在因果链的任意一处,也就是就操作者失误可以是直接原因,而管理问题可能是源头因素,这要依其问题性质而定)。此八大类又可划分为2个子类,而直接原因,间接原因以及源头因素都可以从这些子类中选择,如表1所示。


谈谈源头追溯与根除预案

1:原因因果链


我们积极的提倡企业导入和应用源头追溯与根除预案方式来处理事故、事件。

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谈谈源头追溯与根除预案


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